Le Trouble Paranoïaque de la Personnalité (TPP) est un trouble de la personnalité du Cluster A (dit « excentrique ») caractérisé par une méfiance et une suspicion pervasives, persistantes et injustifiées envers les autres dont les motivations sont interprétées comme malveillantes. Le trouble débute au plus tôt à l'adolescence tardive ou au début de l'âge adulte et s'exprime dans des contextes multiples et variés.
À distinguer formellement du délire paranoïaque (trouble délirant persistant) : dans le TPP, le contact avec la réalité est maintenu, les convictions restent à l'état de suppositions non-fixées, modifiables par des preuves suffisantes - même si cette modifiabilité est extrêmement difficile en pratique. L'absence de psychose est le critère sine qua non.
Méfiance généralisée sans fondement objectif suffisant. Interprétation systématiquement négative des intentions d'autrui. Lecture malveillante des comportements neutres. La suspicion est constante, pas réactionnelle.
Pensée inflexible, résistance quasi-imperméable au changement de perspective. Incapacité à intégrer des informations contredisant les convictions paranoïdes. Confirmation systematique des biais.
Réactivité intense aux humiliations perçues, réelles ou imaginées. Rancune durable, mémoire longue des torts. Système de comptabilité des injustices accumulées. Riposte disproportionnée.
Réticence à se confier, isolement relationnel progressif par auto-exclusion défensive. Hypercontrôle des proches. Réseau social étroit, peu de confidents, absence de confidences.
Prévalence
Données sociodémographiques
- ♂Ratio hommes/femmes ≈ 2:1. Les hommes présentent davantage de jalousie pathologique et de comportements litigieux, les femmes davantage d'idées de référence sociales.
- 🌍Prévalence plus élevée dans les groupes exposés à la discrimination, migrations, réfugiés - distinction contextuelle indispensable.
- 📅Début : adolescence tardive ou début de l'âge adulte. Souvent, les proches repèrent rétrospectivement des signes dès l'enfance (suspicion précoce).
- 💼Surreprésentés dans les professions à forte concurrence, les milieux juridiques (litigiosité), les postes d'autorité.
| Catégorie | Facteurs | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Génétique | Héritabilité estimée à 50–65%. Antécédents familiaux de schizophrénie ou trouble délirant. Gènes de vulnérabilité partagés avec le spectre schizophrénique. | Élevé |
| Développemental | Traumatismes précoces (abus physiques, sexuels, émotionnels). Négligence parentale. Attachement insécure-désorganisé. Humiliations répétées dans l'enfance. | Élevé |
| Environnemental | Expériences de discrimination réelle (racisme, homophobie, ostracisme social). Immigration et isolement culturel. Contextes de danger réel prolongé. | Modéré |
| Neurobiologique | Hyperactivité amygdalienne. Biais d'attribution hostile (voir onglet neuropsychologie). Dysrégulation dopaminergique mésolimbique modérée. | Modéré |
| Substances | Consommation chronique de cannabis (psychose paranoïde), cocaïne, amphétamines. Peut précipiter ou entretenir les symptômes. | Élevé |
Héritabilité 50-65% - Gènes du spectre schizophrénique
Abus, humiliations, discrimination, attachement insécure
« Le monde est dangereux » · « Je suis vulnérable et incompris »
Projection - biais d'attribution hostile - hypervigilance
La projection est le mécanisme cardinal : des affects inacceptables (hostilité, honte, homosexualité refoulée dans la théorie classique) sont projetés sur l'autre. « Ce n'est pas moi qui le hais, c'est lui qui me persécute. » Ce mécanisme transforme une tension interne insupportable en menace externe gérable.
Freud, S. (1911). Remarques psychanalytiques sur l'autobiographie d'un cas de paranoïa (Cas Schreber).
Le clivage, la projection identificatrice et les mécanismes primitifs caractérisent l'organisation paranoïde. L'objet est vécu comme persécuteur car les représentations « mauvaises » ont été externalisées. Le moi reste intact (≠ psychose) mais fragile sous stress intense.
Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism.
L'environnement « suffisamment bon » n'ayant pas été fourni, l'enfant développe un faux self défensif et une méfiance fondamentale envers le monde objectal. L'autre ne peut être fiable car il n'a jamais été expérimenté comme fiable.
Modèle opérant interne négatif : « les autres sont dangereux et indisponibles ». L'attachement désorganisé crée un paradoxe : la figure d'attachement est simultanément source de sécurité et de menace - terrain fertile pour la paranoïa.
Croyances noyaux :
- À propos des autres : « Les gens sont fondamentalement malhonnêtes et cherchent à m'exploiter »
- À propos de soi : « Je suis vulnérable, différent des autres, incompris »
- À propos du monde : « Le monde est un endroit hostile et dangereux »
Pensées automatiques typiques : « Il m'a regardé bizarrement → il prépare quelque chose contre moi » · « Elle était en retard → elle me ment »
Beck, A.T. & Freeman, A. (1990). Cognitive therapy of personality disorders.
Tendance à attribuer des intentions hostiles à des comportements ambigus ou neutres. Mécanisme central, documenté expérimentalement : dans des situations ambiguës (quelqu'un qui vous bousculé dans la rue), le patient TPP attribuera automatiquement une intention malveillante là où la personne sans TPP envisagera l'accident. Ce biais est automatique, rapide, et résistant à la correction.
- ASoupçons sans base suffisante d'être exploité, trompé ou maltraité.
Exemples cliniques : convaincu que son employeur lui vole ses idées · croit que son médecin lui ment sur son diagnostic · persuadé que ses voisins complotent contre lui · interprétation systématique des coïncidences comme des signaux intentionnels. - BPréoccupations injustifiées concernant la loyauté et la fiabilité des amis et associés.
Évite de partager des informations personnelles même avec des proches supposément de confiance. Teste régulièrement la fidélité de ses amis. Croit que ceux qui le connaissent bien l'utiliseront contre lui si l'occasion se présente. - CRéticence à se confier par crainte injustifiée que les informations soient utilisées contre soi.
Garde secrets ses projets, ses difficultés financières, ses problèmes de santé. Se méfie des psychologues et médecins. N'utilise pas l'email ou les réseaux sociaux « car on surveille ». Cette réticence renforce l'isolement. - DInterprétation de remarques bienveillantes ou neutres comme menaçantes, dégradantes ou humiliantes.
Un collègue qui dit « bon weekend » est suspecté d'ironie. Une remarque constructive du manager est vécue comme une attaque personnelle. Un sourire est interprété comme une moquerie. Ce critère est particulièrement invalidant socialement. - ERancune persistante - ne pardonne pas les insultes, injures ou préjudices perçus.
Souvenir précis et douloureux de chaque offense remontant parfois à des décennies. Incapacité à « tourner la page ». La rancune est entretenue, parfois transmise à la famille. Peut conduire à des procédures judiciaires répétées. - FPerception de la conduite ou de la réputation comme étant attaquée et réaction colérique rapide ou contrôle-attaque.
Réaction explosive à toute critique, même constructive. Engagement dans des litiges juridiques prolongés (quérulents). Escalade rapide des conflits. Peut passer de la passivité à l'explosion sans étape intermédiaire. - GSoupçons récurrents et injustifiés concernant la fidélité du conjoint ou partenaire sexuel.
Jalousie morbide : vérifie le téléphone, fait suivre le partenaire, pose des questions répétées, interprète les retards comme des preuves d'infidélité. Ce critère est le plus souvent associé à un risque de violence conjugale - attention clinique particulière.
- E1Ne survient pas exclusivement au cours d'une schizophrénie
- E2Ne survient pas au cours d'un trouble bipolaire avec caractéristiques psychotiques
- E3Ne survient pas au cours d'un autre trouble psychotique
- E4Non attribuable aux effets d'une substance (cocaine, amphétamines, cannabis)
- E5Non attribuable à une affection médicale (épilepsie temporale, démence, AVC)
- LLéger : symptômes peu nombreux, retentissement fonctionnel limité, quelques relations préservées
- MModéré : symptômes stables, retentissement professionnel et/ou social significatif
- SSévère : tous ou presque tous les critères, isolement majeur, litigiosité, risque de décompensation
- ★Spécificateur : « Prémorbide d'une schizophrénie » si le trouble a précédé l'apparition de la schizophrénie
| Dimension | DSM-5-TR | CIM-11 |
|---|---|---|
| Code | 301.0 (F60.0) | 6D10.0 |
| Approche | Catégorielle (critères A–G) | Dimensionnelle + profil de traits |
| Sévérité | Spécificateurs léger/modéré/sévère | Échelle explicite 0–5 |
| Domaines de traits | Cluster A (excentrique) | Détachement + Dissocialité négative |
| Section III DSM-5 | Modèle alternatif : fonctionnement du soi + interpersonnel | Intégré nativement |
Croyances noyaux automatiques
- →« Les gens veulent me nuire / m'exploiter »
- →« Si je montre une faiblesse, on s'en servira contre moi »
- →« Je dois être constamment vigilant pour me protéger »
- →« Les gens ne sont jamais aussi honnêtes qu'ils le paraissent »
- →« Toute critique est une tentative de me diminuer »
- →« Si je fais confiance, je serai trahie(e) »
Distorsions cognitives caractéristiques
- DFiltre mental : ne retient que les éléments confirmant la menace
- DLecture de pensée : « je sais ce qu'il pense vraiment »
- DPersonnalisation : tout événement est relié à soi
- DMaximisation des menaces : moindre signal amplifié
- DRaisonnement émotionnel : « je me sens menacé donc je le suis »
- DBiais de confirmation : preuves contraires rejetées ou réinterprétées
| Domaine | Manifestations typiques | Fonction défensive |
|---|---|---|
| Anxiété | Hypervigilance constante, tension musculaire, insomnie d'endormissement, sursauts. Vérification répétée des serrures, emails, comptes. | Détection précoce des menaces |
| Colère | Irritabilité chronique de fond, accès de fureur disproportionnés, rumination des offenses, hostilité latente. | Protection contre l'humiliation |
| Honte | Paradoxalement présente sous la colère - sentiment profond de ne pas valoir, d'être défectueux. Rarement exprimée. | Moteur de la projection |
| Jalousie | Surveillance du partenaire, questionnement répétitif, vérification secrète des communications, accusations récurrentes. | Contrôle de l'objet aimé-redouté |
| Mépris | Sentiment de supériorité morale, dénigrement des autres, rigidité éthique (« moi au moins je suis honnête »). | Maintien de l'estime de soi |
💼 Sphère professionnelle
- Conflits chroniques avec collègues et hiérarchie
- Difficultés majeures de travail en équipe
- Réclamations, plaintes, procédures répétées
- Litigiosité (prud'hommes, harcèlement allégué)
- Méfiance envers les managers et RH
- Comportements de surveillance des collègues
- Isolement dans l'open space
- Performance parfois maintenue si travail solitaire
👫 Sphère relationnelle
- Réseau social très étroit (1–2 personnes max)
- Jalousie conjugale intense et chronique
- Hypercontrôle des proches
- Ruptures relationnelles répétées
- Auto-exclusion progressive des groupes
- Relations superficielles maintenues
- Difficultés parentales (hyperprotection/méfiance)
- Litiges familiaux (héritages, propriétés)
⚕️ Sphère santé
- Méfiance profonde envers les soignants
- Mauvaise observance des prescriptions
- Interprétation des effets secondaires comme malveillants
- Ruptures de suivi fréquentes
- Demandes de contre-expertises multiples
- Somatisations fréquentes (douleurs chroniques)
- Plaintes contre les médecins (CDROM, tribunaux)
- Retard au diagnostic d'autres maladies
| Mécanisme | Description | Fonction dans le TPP |
|---|---|---|
| Projection (central) | Attribution à l'autre de ses propres affects inacceptables (hostilité, envie, honte) | Externalise la tension interne - « ce n'est pas moi le méchant, c'est lui » |
| Identification projective | Projection + tentative de faire en sorte que l'autre incarne effectivement ce qui est projeté | Contrôle l'autre pour qu'il « confirme » la menace projetée |
| Formation réactionnelle | Transformation d'une pulsion inacceptable en son opposé | Masque la dépendance et le besoin d'amour derrière l'hostilité |
| Rationalisation | Justification logique de comportements irrationnels | Rend cohérents les soupçons - « j'ai des preuves » |
| Hypervigilance | Alerte cognitive permanente aux signaux de menace | Permet la « détection précoce » (mais avec trop de faux positifs) |
| Trouble comorbide | Fréquence | Mécanisme | Impact sur le TPP |
|---|---|---|---|
| Trouble dépressif majeur | 40–60% | Épuisement de l'hypervigilance, isolement | Aggrave retrait social, peut masquer les symptômes paranoïdes |
| Trouble anxieux généralisé | 30–50% | Inquiétude diffuse + méfiance = amplification mutuelle | Renforce la vigilance, érode la qualité de vie |
| Abus de substances | 25–40% | Auto-médication de l'anxiété chronique | Alcool désinhibiteur de la violence, cannabis aggrave paranoïa |
| TPL (Borderline) | 15–25% | Clivage + projection communs | Tableau mixte complexe - impulsivité + suspicion |
| PTSD / trauma complexe | 20–35% | Hypervigilance post-traumatique + méfiance | Chevauchement majeur - différentiel difficile |
| Trouble narcissique | 20–30% | Blessure narcissique → paranoïa défensive | Comorbidité fréquente, pronostic plus sévère |
| Schizophrénie (transition) | 5–10% | Évolution du spectre | Passage à la psychose - surveiller signes prodromiques |
Le Biais d'Attribution Hostile est le mécanisme neuropsychologique le mieux documenté dans le TPP. Il s'agit d'une tendance automatique, pré-consciente, à attribuer des intentions malveillantes aux comportements ambigus d'autrui.
Ex : quelqu'un rit près de vous
PFC régule amygdale
« peut-être une blague entre eux »
Quelqu'un rit près de vous
Signal de menace immédiat
« Il rit de moi / se moque »
Référence : Crick & Dodge (1994) Social information-processing framework. Dodge & Coie (1987) Social-information-processing factors.
- AAmygdale : Hyperréactivité aux stimuli sociaux ambigus. Activation élevée même pour les visages neutres ou légèrement souriants. Seuil d'alerte anormalement bas.
- PCortex préfrontal (CPF) : Hypoactivation du CPF ventromédian et orbitofrontal - réduction de la régulation descendante de l'amygdale. Moins de « frein » sur la réactivité émotionnelle.
- IInsula : Hyperactivation lors du traitement des signaux sociaux menaçants - contribue à la sensation viscérale de méfiance et de dégoût social.
- DDopamine mésolimbique : Dysrégulation modérée (comparée à la schizophrénie) - peut contribuer à la saillance aberrante des stimuli neutres interprétés comme menaçants.
| Test | Ce qu'il mesure | Profil TPP typique |
|---|---|---|
| Reading the Mind in the Eyes (RMET) | Mentalisation, théorie de l'esprit | Performances normales ou légèrement réduites, mais biais vers les émotions négatives |
| Facial Emotion Recognition | Reconnaissance des émotions faciales | Sur-détection d'expressions de colère/mépris dans les visages neutres |
| Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire (AIHQ) | Mesure directe du biais d'attribution hostile | Scores élevés - attribution hostile systématique en situation ambiguë |
| Stroop émotionnel | Attention sélective aux mots menaçants | Lenteur significative pour les mots à connotation sociale négative (trahison, mensonge) |
| MMPI-2 / PAI | Évaluation de la personnalité | Élévation des échelles Pa (paranoïa), Hy, Pd. Profil « paranoïde spike » classique sur MMPI. |
| Trouble | Contact réalité | Conviction | Hallucinations | Évolution | Clé diff. |
|---|---|---|---|---|---|
| TPP | Maintenu | Suspicion non fixe | Absentes | Chronique stable | Pas de délire fixé, pas de psychose |
| Schizophrénie paranoïde | Altéré | Délire fixé systématisé | Fréquentes | Épisodique/dégradant | Hallucinations + désorganisation |
| Trouble délirant persistant | Partiel | Délire encapsulé non fixe | Rares/absentes | Chronique, délire focal | Délire « encapsulé » mais fixé |
| PTSD (hypervigilance) | Maintenu | Liée au trauma | Flashbacks | Lié à l'événement | Traumatisme identifiable déclencheur |
| TAP (sociopathie) | Maintenu | Suspicion instrumentale | Absentes | Chronique | Méfiance calculée, pas affective |
| Trouble narcissique | Maintenu | Grandiosité + soupçons | Absentes | Chronique | Grandiose en plus de méfiant |
| Bipolaire paranoïde (manie) | Altéré en manie | En phase maniaque | Possible en manie | Épisodique / cycles | Résolution entre les épisodes |
| Paranoïa induite par substance | Variable | Variable | Possibles | Réversible à l'arrêt | Chronologie toxicologique |
⚠️ Signaux cliniques à surveiller
- !Passage de la suspicion à la certitude absolue non modifiable par les preuves
- !Apparition d'hallucinations (voix commentant les actes, donnant des ordres)
- !Désorganisation formelle du discours - incohérence, néologismes
- !Idées de référence envahissantes : la TV, la radio « parlent de moi »
- !Comportements dangereux motivés par des « preuves » (filature, traque)
🌍 Facteurs culturels à différencier
- CMéfiance justifiée dans contextes de discrimination réelle (racisme, persécution politique)
- CImmigrants : expériences de rejet pouvant simuler un TPP - évaluer le contexte
- CCultures valorisant la vigilance, la discrétion ou la méfiance envers les autorités
- CBarrière linguistique → malentendus → réactions défensives normales
- CCroyances culturelles (mauvais œil, sorcellerie) : distinguer du délire selon le groupe d'appartenance
| Phase | Objectif | Stratégies concrètes | Pièges à éviter |
|---|---|---|---|
| 1. Primo-contact (0–4 semaines) | Instaurer un minimum de sécurité | Position neutre et bienveillante non intrusive. Expliquer explicitement le cadre, la confidentialité, vos limites. Ne rien promettre d'impossible. Questions ouvertes sur la souffrance, pas les croyances. | Ne pas chercher à convaincre. Ne pas valider sans réserve. Ne pas sur-empathiser (suspect). Ne pas sous-empathiser (confirme la méfiance). |
| 2. Construction (1–6 mois) | Maintenir le lien sans fusion | Constance absolue (mêmes horaires, même lieu). Transparence sur les notes et dossiers si demandé. Tolérer les accusations sans réagir. Nommer doucement les tests de loyauté. | Ne pas réagir à la provocation. Ne pas rompre la relation sous pression. Ne pas promettre une disponibilité infinie. |
| 3. Travail (6 mois+) | Restructurer les croyances | Questionnement socratique doux. Journal de preuves (pour et contre). Expériences comportementales prudentes. Psychoéducation sur les biais cognitifs. | Ne pas attaquer frontalement les croyances. Avancer au rythme du patient. |
| Indication | Traitement recommandé | Données de preuve | Précautions spécifiques |
|---|---|---|---|
| Anxiété sévère / agitation | Anxiolytiques à très court terme (lorazépam, oxazépam) | Consensus clinique | Risque dépendance. Max 2–4 sem. Expliquer la justification - la méfiance envers les médicaments est la norme. |
| Dépression comorbide | ISRS en 1ère ligne (escitalopram 10–20mg, sertraline 50–200mg) | Essais contrôlés (comorbidité) | Introduire très progressivement. Expliquer chaque effet attendu et secondaire. Anticiper la méfiance sur les « effets cachés ». |
| Idées paranoïdes invalidantes | Antipsychotiques atypiques en faibles doses (quétiapine 25–100mg, rispéridone 0.5–2mg) | Séries de cas, consensus | Présenter comme « pour réduire le stress » plutôt que « pour la paranoïa ». Effets sédatifs à surveiller. |
| Jalousie pathologique avec risque de violence | Évaluation hospitalière en urgence. AP + sécurisation du conjoint. | Recommandations HAS | Évaluer le risque de passage à l'acte (menaces, surveillance, armes). Jalousie + alcool = risque +++. |
- Engagement thérapeutique maintenu
- Absence de comorbidités majeures
- Soutien social minimal préservé
- Pas d'abus de substances
- Bon niveau de fonctionnement antérieur
- La majorité des patients
- Adaptation fonctionnelle minimale
- Symptômes fluctuants selon stresseurs
- Quelques relations préservées
- Abus de substances associé
- Isolement social total
- Jalousie dangereuse
- Comorbidité PTSD ou narcissique
- Transition vers psychose (5–10%)
Avant toute intervention, cartographier la structure cognitive paranoïde du patient :
- 1Identificaion des croyances noyaux : Utiliser la technique de la flèche descendante - « et si c'était vrai, qu'est-ce que ça dirait de vous / des autres ? »
- 2Cartographie des situations déclenchantes : ABC (Antécédent, Belief, Conséquence) - documenter les situations qui activent la méfiance
- 3Évaluation du niveau de conviction : « Sur une échelle de 0 à 100, à quel point croyez-vous que X vous veut du mal ? » → mesure régulière
- 4Impact fonctionnel : Comment les croyances influencent les comportements, les relations, le travail
Pour chaque conviction paranoïde : collecter les preuves POUR et CONTRE. Évaluer la solidité des preuves. Explorer les explications alternatives. Clé : ne jamais invalider les preuves du patient, explorer leur interprétation.
Exemple : « Mon collègue évite mon regard → preuves que c'est intentionnel vs. autres explications possibles (timidité, soucis personnels, téléphone) »
Série de questions guidées pour amener le patient à examiner lui-même ses convictions : « Qu'est-ce qui vous ferait penser que vous pourriez vous tromper ? » · « Y a-t-il d'autres façons de voir cette situation ? » · « Si votre meilleur ami pensait la même chose, que lui diriez-vous ? »
Conception d'« expériences » pour tester les prédictions paranoïdes dans la réalité. Très progressive et prudente. Ex : partager une information mineure et observer ce qui se passe réellement vs. ce qui était prédit.
Freeman et al. (2015). An introduction to targeted therapies for paranoia.
Développer la capacité à envisager plusieurs explications à un même comportement ambigu. Utiliser des vignettes de situations ambiguës et collecter toutes les explications possibles. Élargir le répertoire interprétatif.
| Schéma (Young) | Manifestation dans le TPP | Mode thérapeutique |
|---|---|---|
| Méfiance / Abus | Noyau central - « les autres exploitent et blessent » | Relation thérapeutique comme expérience corrective. Reparentage limité. Travail sur l'origine développementale. |
| Vulnérabilité au danger | Perception exagérée des menaces dans l'environnement | Décatastrophisation. Évaluation réaliste des probabilités. Expériences de sécurité. |
| Imperfection / Honte | Sous-jacent à la projection - honte projetée sur l'autre | Travail sur l'image de soi. Compassion pour soi. Identifier la honte sous la colère. |
| Isolement social | Renforcement mutuel avec la méfiance | Exposition graduelle aux situations sociales. Habiletés sociales si déficit. |
M. K., 47 ans, ingénieur informatique. Depuis 5 ans, convaincu que ses collègues s'approprient ses idées et que son manager « orchestre sa mise à l'écart ». Il enregistre secrètement toutes ses réunions « pour avoir des preuves », a contacté un avocat pour « harcèlement moral », et a déposé deux plaintes aux prud'hommes qui ont toutes deux été déboutées. Il mange seul, travaille en télétravail maximal, et a changé 3 fois d'entreprise ces 5 ans « à cause de complots ». Sa compagne menace de le quitter car il vérifie ses messages et l'accuse d'infidélité. Passé par son médecin traitant qui l'a orienté. Il accepte de consulter « pour le stress du travail », mais nie tout problème de sa part.
📋 Plan thérapeutique : Primo-consultation : ne PAS travailler les croyances paranoïdes - établir l'alliance sur « la gestion du stress ». Objectifs à court terme : réduire l'isolement, améliorer le sommeil. Évaluation risque violence conjugale (jalousie + plusieurs critères = risque). TCC à long terme : preuves, questionnement socratique doux. ISRS si dépression avérée. Éviter de valider les procédures judiciaires.
Mme A., 55 ans, retraitée anticipée « forcée selon elle ». Accuse depuis 8 ans son frère et sa belle-sœur de vouloir lui spolier sa part d'héritage de leur maison familiale. Elle a mandaté 4 avocats successifs (tous se sont désistés « car corrompus »), a fait enregistrer notarialement chaque document, et passe ses journées à constituer des « dossiers de preuves ». Ses parents sont décédés, ses deux enfants ont pris leurs distances (« la mère de mes parents aussi est complice »). Elle dort 4h/nuit, a perdu 8 kg, ne sort plus sauf pour ses rendez-vous juridiques. Ses enfants l'ont conduite aux urgences suite à une crise de larmes et menaces de suicide « pour leur montrer ce qu'ils m'ont fait ».
📋 Urgences immédiates : 1) Évaluation risque suicidaire complet. 2) Traitement de la dépression (ISRS). 3) Soins de base (sommeil, alimentation). 4) Contact avec les enfants avec accord de la patiente. 5) TCC à distance initiale car alliance très difficile en raison de la méfiance envers les soignants. 6) Éviter tout avis sur le litige familial.
M. T., 24 ans, étudiant en master. Depuis 8 mois, convaincu que ses colocataires « fouillent dans ses affaires » et « écoutent ses conversations téléphoniques ». Il a posé des caméras dans sa chambre, changé les serrures, et mange uniquement des aliments emballés « car ils auraient pu mettre quelque chose dedans ». Il consulte après une rupture de son amie (qu'il soupçonnait d'être « de leur côté »). Il rapporte que ses voisins font « exprès de faire du bruit pour l'empêcher de dormir ». Pas d'antécédents psychiatriques. Consommation de cannabis quotidien depuis 3 ans. Famille interrogée : a toujours été « susceptible et méfiant ».
📋 Conduite à tenir : Évaluation psychiatrique urgente. Sevrage du cannabis et réévaluation à 4–6 semaines (cannabis peut induire psychose). Bilan complet (IRM, EEG, toxicologie). Si pas d'amélioration après sevrage : antipsychotique à faible dose. Surveillance rapprochée - risque de premier épisode psychotique.